دانلود مقاله آزمایشات بالینی در زمینه بهبود درد

ده چالش
در طی 25 سالی که از تشکیل انجمن جهانی بررسی و مطالعه درد می‌گذرد، مسأله کنترل درد از نظر اهمیت بطور شگفت‌آوری رشد کرده است. با این وجود در سرتاسر جهان، فشارهای اقتصادی عامل تعیین کننده مهمی در این رابطه هستند که هر مداخلة بالقوه مفیدی بطور دقیق از نظر قابل اطمینان بودن و سوددهی مورد بررسی و آزمایش قرار بگیرد. قبل از این که به عنوان یک المان مفید و ارزشند در خدمات بهداشتی جامعه وارد شود. این تأکید و اصرار روی پایه‌گذاری طبابت بر بهترین اطلاعات و مدارک موجود یکی از تمایلات جهانی برای حرکت به سمت خدمات بهداشتی مستدل است.
از بین تمام روش‌های مختلف بررسی و ارزیابی مداخله‌های ضد درد، مطالعات کنترل شدة اتفاقی (RCTs) یکی از روشهای ساده و در عین حال قدرتمند و قوی می‌باشند. یک ارزش مهم این مطالعات در زمینة مسأله کنترل درد، توانایی آنها در کم کردن آثار غیر منتظرة فاکتورهای ناشناخته‌ای است که می‌توانند روی پاسخ‌های بیماران تأثیر بگذارند. بعلاوه بررسی‌های مربوط به مسأله کنترل درد و درمان آن می‌توانند در رابطه با مسائل اختصاصی‌تری مثل توقعات پزشک و یا بیمار، منابع تأمین هزینه و نیز پاسخ به دارونماها کمک زیادی به ما بنمایند. مطالعات کنترلة اتفاقی بطور تصادفی بیماران و یا داوطلبان را در گروهی که در آنها مداخله‌ای صورت می‌گیرد و گروهی دیگر، یا گروه کنترل، قرار می‌دهند. مطالعات کنترلة اتفاقی آینده‌نگر و دو سوم کور تکنیک‌های بسیار قدرتمندی برای کاهش دادن ضریب گرایش در مطالعات بالینی خصوصاً در زمینة کنترل درد می‌باشند که در آنها تأثیرپذیری و نیز آثار دارونما می‌توانند در یافته‌های نهایی تغییر و یا اختلال ایجاد نمایند.
در طی نیمة دوم قرن بیستم تعداد مطالعات کنترلة اتفاقی‌ای که به روشها و ترفندهای کنترل درد پرداخته‌اند در هر 1 سال دو برابر شده است. در اوت سال 1999 اداره ثبت مطالعات کنترلة کاکرن که بزرگترین مجموعة مطالعات کنترله در دنیا را در اختیاردارد اعلام کرد که درد و یا درمان‌های مربوطه در بیش از 20 هزار نقل قول یعنی بیش از 9 درصد کل ذکر شده اند. برخورد با وفور و کثرت مطالعات کنترله اتفاقی در زمینة درمان و کنترل درد و نیز رشد فزاینده چنین مطالعاتی، چالش‌های بسیاری را برای محققان، پزشکان، سرمایه‌گذاران، هیأتهای اخلاق پزشکی، مصححان مجلات و نیز جامعه مردم ایجاد کرده است. در این مقاله به بعضی از این چالش‌ها پرداخته شده و راهکارهایی جهت مقابله و برخورد با آنها ارائه خواهند شد. بعضاً این راهکارها از مباحث کلی در مورد آیندة مطالعات کنترله اتفاقی که در محل دیگری منتشر شده‌اند برداشت شده است.
چالش 1: از سعی و تلاش غیر ضروری و تکراری خودداری کنید.
قبل از شروع به انجام یک مطالعه و پژوهش، محققان، بیماران و آژانس‌های سرمایه‌گذاری باید مطمئن باشند که مسأله و سؤالی که تحقیق مورد نظر به آن می‌پردازد قبلاً پاسخ داده نشده باشد. با توجه به کثرت بررسی‌ها، دو راهکار می‌توانند جهت برخورد با این مشکل بکار برده شوند:
مطالعات سیستماتیک. در واقع اولین راهکار برای اجتناب از دوباره کاری غیر ضروری انجام یک بررسی موشکافانه تمامی مطالعات در رابطه با موضوع مورد بحث می‌باشد. در مبحث کنترل درد دو منبع بسیار مهم چنین امری را ساده نمایند که عبارتند از: کتابخانة کاکرن و سایت اینترنتی درد اکسفورد . کتابخانه کاکرن مهم ترین محصول اتحادیة کاکرن می‌باشد که مؤسسه‌ای سریعاً جهانی شونده است. این مؤسسه برای آسان‌ترشدن تصمیم‌گیری بر اساس اطلاعات دقیق موجود در رابطه با خدمات بهداشتی و توسط آماده‌سازی، حفظ و بهبود مداخله‌های خدمات بهداشتی فعالیت می‌نماید. از این مؤسسه بعنوان «یک همکاری عظیم که با پروژه بررسی مخزن ژنتیکی انسان از نظر کاربردهای بالقوه برای طب نوین برابری می‌کند» یاد شده است. این مؤسسه از اشتراک و همکاری تمام افرادی که علاقه به همکاری و تشریک مساعی با دیگران دارند استقبال می‌کند. مؤسسه کاکرن اخیراً اذعان کرده است که مسأله درمان و کنترل درد جزو مسایل بسیار بااهمیت می‌باشد. این مؤسسه گروه جهت بررسی در این رابطه تشکیل داده است که نام آن درد و اقدامات تسکینی، درمانی است. اخیراً کتابخانه کاکرن اقدام به انتشار فصل نامه‌ای بر روی دیسک اطلاعاتی در جهت به روز کردن مداوم اطلاعات و نیز دسترسی رایانه‌ای از طریق اینترنت و از طریق اطلاعاتی پزشکی یا مدلاین می‌باشد.
کتابخانه کاکرن حاوی سه بانک و پایگاه اطلاعاتی جهت دسترسی به اطلاعات مربوط به مداخلات مربوط به کنترل درد می‌باشد. ثبت مطالعات کنترله کاکرن به واقع پیشرفته ترین و کاملترین منبع در مورد مطالعات کنترله اتفاقی در طب امروز می‌باشد. تا اوت 1999 این مخزن حاوی 220000 سر فصل برای مطالعات کنترله اتفاقی بوده است که از طریق جستجوی موشکافانه تمام بانکهای اطلاعاتی الفبایی ، بررسی جامع و کامل دستی مجلات و ژورنالها همگی جهت کشف مطالعاتی که دسترسی به آنها توسط جستجوهای الکترونیک امکان‌پذیر نبوده و در بانکهای اطلاعاتی الفبایی نیز ذکری از آنها بعمل نیامده است اعلام شده‌اند انجام پذیرفته‌اند که بانک اطلاعاتی کاکرن برای مطالعات منظم منبع سریعاً غنی شونده‌ای از مطالعات منظم است که مرتباً به روز شده و به بررسی آثار خدمات بهداشتی می‌پردازند. این بانک اطلاعاتی که توسط اعضای مؤسسه کاکرن تهیه می‌شود، شمل پروتکلهای مربوط به مطالعات در حال انجام نیز می‌باشد. تا اوت 1999، این منبع جای 102 بازنگری کامل و 150 پروتکلی بوده است که شامل موضوعاتی مثل درد، کنترل درد و کنترل کننده‌های درد پس فصل‌های مشابه شده‌اند.
این چکیده توسط دفتر بررسی چکیده‌ها و توزیع وابسته به مرکز خدمات بهداشت ملی در دانشاه لوریک انگلستان جمع‌آوری و ارزش‌یابی شده‌اند. این پایگاه اطلاعاتی همچنین سوابق مختصری از بازنگری‌های مفید در زمینة اطلاعات زمینه‌ای ، چکیده گزارش‌های آژانس‌های تکنولوژی بهداشتی در سراسر جهان و نیز چکیده‌های مطالعات ژورنالهای باشگاه مطبوعاتی ACP و طب مستدل را نگهداری می‌کند. در اوت 1999 این بانک اطلاعاتی حاوی 172 بازنگری بالقوه مربوط بوده است.
سایت اینترنتی درد اکسفورد، دومین منبع جهت دسترسی به مطالعات منظم و مطالعات RCT در زمینة کنترل درد می‌باشد. این سایت دسترسی آسان به بازنگری‌های انجام شده روی مطالعات کنترله اتفاقی در زمینة‌ کنترل درد را که در ژورنالهای بازنگری‌های همکاران در زمینة کنترل درد. اگر تمامی مطالعات پس از تأیید توسط کمیته‌های اخلاق پزشکی ثبت می‌شدند راه‌اندازی بانکهای اطلاعاتی و یا ثبتی در مورد چنین مطالعاتی به صورت امری بسیار ساده در می‌آمد. چنین امری دسترسی جهانیان به این اطلاعات را از طریق اینترنت امکانپذیر می‌نماید. چنین منابع اطلاعاتی‌ای دوباره کاری در تحقیقات و مطالعات را کاهش داده و اثر کاذب انتشار (نتایج مثبت بطور کاذب زیاد مطرح می‌شوند) را کم می‌نماید. با وجود تمامی فواید براه‌اندازی چنین پایگاهی، اکثر فعالیت‌های انجام شده در این جهت، منجر به شکست شده‌اند. ما باید اندیشه و افکار عمومی در رابطه با احتیاج به چنین بانکهای اطلاعاتی‌ای را ارتقاء بخشیده و گروههای مخالف با ثبت اجباری تمامی مطالعات را به اهمیت این امر واقف سازیم. نماینده‌هایی از رسانه‌های جمعی و گروههای مصرف کننده نیز باید در چنین بحث و مجادله‌هایی شرکت داشته باشند.
چالش 3: از تمام منابع و مطالعت موجود جهت راهنمایی برای تصمیم‌گیری بالینی استفاده کنیم.
معمولاً تعداد مطالعات و پژوهش‌هایی که به بررسی یک مسأله و یا سؤال بالینی پرداخته‌اند اندک نیستند.
بدلیل این که این مطالعات شامل گروههای مختلف مردم و روش‌های طراحی مختلف بوده و دستکاری‌های لازم را بطور متفاوتی اعمال کرده اند. احتمال بسیار کمی وجود دارد که همگی با هم توافق داشته باشند. گاهاً مطالعات مختلف در رابطه با یک مسأله خاص جوابهای کاملاً متناقضی ارایه می‌دهند، پس برای پزشکان و نیز بیماران تصمیم‌گیری بر اساس فقط یک پژوهش کاری پر خطر است. برای استفادة حداکثر از دانش موجود، مراجع تصمیم‌گیری باید تا حد ممکن مطالعات مربوطه و یا متناسب و نیز سایر فرم‌های اطلاعات را در نظر بگیرند.
یک بازنگری منظم همه جانبه مفیدترین راه برای دستیابی به اطلاعات تمامی مطالعات انجام شده در رابطه با یک موضوع می‌باشد. پزشکان و یا بیماران می‌توانند برای تصمیم‌گیری در مورد روش‌های درمانی از کتابخانه کاکرن و یا سایت اینترنتی درد اکسفورد استفاده کنند.
چالش 3: بهبود کیفیت مطالعات کنترله اتفاقی در زمینة کنترل درد
در طی 10 سال گذشته تحقیقات مهم بسیاری به بررسی مطالعات کنترله اتفاقی به عنوان یک موضوع و نه بعنوان یک روش تحقیق پرداخته اند. این تحقیقات بطور گسترده‌ای توسط محققان، منتقدین و ادیتورهای مجلات نادیده انگاشه شده اند. آنچه ذکر می‌شود مثالهایی در مورد کوشش‌های مورد لزوم جهت بهبود سودرسانی مطالعات کنترله اتفاقی است.
ما باید ضریب گرایش و احتمال آنرا در چنین مطالعاتی کاهش دهیم. انسانها مستعد به گرایش هستند. تحقیقات تجربی مرتباً نشان می‌دهند که اکثر این مطالعات در مورد فواید درمان‌های بررسی شده اغراق می‌کنند. خیلی از این مطالعات توسط محققانی طراحی، انجام و گزارشی می‌شوند که آینده شغلی‌شان در گرو دستکاری‌هایی است که مورد بررسی قرار می‌دهند، همچنین اکثر بیماران نیز تمایل دارند مداخلات انجام شده مؤثر باشد و نهایتاً هزینة تحقیق معمولاً توسط شرکت‌ها و منابعی تأمین می‌شود که منتظر و چشم براه پیروزی، پیشرفت و نتایج مثبت می‌باشد. این مسأله خصوصاً در مورد مطالعاتی که توسط شرکتهای داروئی تأمین هزینه می‌شود صحت دارد. برای جلوگیری از تأثیر بالقوه روی نتایج اصلی مطالعه معمولاً سعی و کوشش بسیار خارق العاده‌ای احتیاج است.
این کوشش‌ها می‌توانند در قالب جلوگیری از تأمین هزینه مطالعات کنترله اتفاقی بطور مستقیم توسط طراحان اصلی روشی مداخله، و نیز به حداقل رساندن مشارکت افرادی با اختلاف نظرهایی متناقض در زمینه طراحی، اجرا و گزارش مطالعات تحقق یابند. مطالعات بیشتری باید در رابطه با مسائل با کاربرد بالینی انجام شوند.
خیلی از پژوهش‌ها و انتظارات پزشکان، سیاست‌گذاران و بیماران را برآورده نمی‌سازند زیرا به نحوی طراحی شده‌اند که در واقع احتیاجات و انتظارات دانشگاهیان و مؤسسات تأمین کنندة هزینه اولیه را برآورده سازند. بعنوان مثال مطالعات کنترله اتفاقی بسیار معدودی وجود دارند که بطور همزمان به مقایسة سه به سه روش‌های امروزی کنترل درد، بررسی تأثیر ضد دردها بر کیفیت زندگی و استفاده از منابع موجود پرداخته و یا نتایج خود را به نحوی مطرح کرده‌اند که قابل استفاده توسط پزشکان و یا بیماران برای تصمیم‌گیری برای درمان می‌باشد. مطمئناً تداوم چنین امری امکان پذیر نبوده و می‌توان کاربردی بودن بالینی مطالعات کنترله اتفاقی را با مشارکت دادن افرادی از گروههای مصرف کننده و یا ارائه دهندگان خدمات بهداشتی در گروه تحقیق افزایش داد. نشان داده شده که چنین نوع برخوردی در بهبود ابزارهای مختلف موجود برای اصلاح و ترغیب سیاست‌‌گذاری، و تصمیم‌گیری جمعی و یا مشارکتی و در طراحی و توزیع مطالعات منظم بسیار موفقیت‌آمیز است. همچنین ما در این رابطه احتیاج به استراتژی و سیاستهای مؤثری در جهت ارتقاء نقش برنامه‌ریزان بهداشتی، مسئولان و گردانندگان و سیاست‌گذاران در طراحی، انجام و توزیع مطالعات کنترله اتفاقی داریم.
ما احتیاج به تشریک مساعی بیشتری داریم. گاهاً حجم نمونة بررسی شده در مطالعات کنترله اتفاقی که به ارزیابی روش‌های کنترل درد می‌پردازند آنقدر کوچک است که در انتها به جواب‌های ناقصی برای مسائلی پیچیده می‌رسند. افزایش حجم نمونه در مطالعات و پژوهش‌های در زمینه کنترل درد احتیاج به تشریک مساعی و همکاری مؤثر بین گروههای مختلف محققان، که معمولاً در کشورهای مختلفی زندگی می‌کنند می‌شود. چنین همکاری موفقیت آمیزی به آسانی بدست نیامده و احتیاج به روش‌های نوینی جهت تأمین هزینه تحقیق و نیز تشویق محققان دارد. نکات مهم و مفیدی در این رابطه با بررسی مطالعات عظیم مشابه که در زمینه قلبی – عروقی و یا تحقیقات انکولوژی انجام شده‌اند بدست می‌آید.